除了同卵双胞胎之间的移植,肾移植术后目前都需要终生服用免疫抑制剂。目前主流的维持免疫抑制方案是CNI+代谢抑制剂+激素的三联方案。CNI包括环孢素和他克莫司,由于更强的免疫抑制效果,较低的肝肾毒性,目前90%以上肾移植患者使用他克莫司。代谢抑制剂包括吗替麦考酚酯、麦考酚钠肠溶片、咪唑立宾、硫唑嘌呤、西罗莫司等,以吗替麦考酚酯和麦考酚钠肠溶片最常用。激素包括强的松和美卓乐。 他克莫司的治疗窗较窄,浓度过低容易出现急性排斥反应,过高则肝肾毒性明显。每个人使用的合适剂量高度个体化,国内各个中心之间掌握的调药标准也有所不同,国内外差别也很明显,早期按国外推荐他克莫司浓度窗10-15ng/mL,但这个浓度对于中国人感染的机率很高,且毒副作用明显。目前国内多数推荐的治疗窗是5-10ng/mL。曾有文献认为,长期稳定的肾移植患者3-7ng/mL的浓度就足够了,但我们认为5ng/mL以下的浓度不是安全的浓度。虽然低浓度感染机会更小,但人的身体状态、肠道吸收功能、饮食会有变化,这些可能影响药物的吸收,导致浓度在随访间隔期更低,增加排斥反应的发生率。本中心对于移植半年以后的患者建议的最佳浓度是5-8ng/mL,超过9ng/mL就考虑酌情减药。有些中心用更多的代谢抑制剂联合更低浓度的他克莫司,习惯不同,因此强烈的建议患者不要自行调药,医生调药还要结合很多其他免疫指标和毒副作用情况。他克莫司最为独特的副作用是糖尿病,对于血糖很难控制的患者建议切换为环孢素,对于血糖略高的患者,不建议切换,随着时间的延长用药趋于稳定,结合饮食调节和运动锻炼等多可以把血糖控制在安全区间。有些患者由于基因型的问题需要用很大的量才能达到治疗窗,可以考虑使用一些提升浓度的药物辅助(五脂胶囊、恬尔辛等),也可以改为缓释剂型,或切换为环孢素。患者要特别注意的是,检查血药浓度一定要准时,要在服用他克莫司前半小时内抽血,否则按错误的浓度调药非常危险。万一已经服药了,就不要再抽血查他克莫司血药浓度了。 吗替麦考酚酯和麦考酚钠肠溶片是目前最主流的代谢抑制剂,没有肝毒性和肾毒性,免疫抑制效果强,最主要的副作用是骨髓抑制和胃肠道反应。最常见的胃肠道反应包括腹胀、腹痛、腹泻,程度有所不同,如果排外了急性胃肠炎、肿瘤和胆囊结石等原因,出现胃肠道反应首先考虑餐后服药并且将他克莫司和吗替麦考酚酯分开服用,并口服胃肠粘膜保护剂(蒙脱石散、磷酸铝凝胶等)和肠道菌群制剂(美常安、培菲康等),如服药后症状仍严重则要考虑换药,切换为咪唑立宾或西罗莫司等药,如症状轻微可以耐受不建议切换。咪唑立宾免疫抑制效果稍弱,口服后许多患者尿酸明显升高,而西罗莫司主要的副作用是高脂血症,两者一般均不作为一线用药选择。 激素(强的松和甲强龙)的使用现在争议颇大。由于现在他克莫司和吗替麦考酚酯的免疫抑制效果强大,有学者认为激素的作用可以忽略,并且长期使用激素可以导致众多的副作用,如高血压、高脂血症、糖耐量异常、骨病、发育异常等,主张早期撤退激素。国外的试验中,早期撤退激素排斥反应的风险略高,但均可逆转,5年内并不增加移植肾丢失的风险,国内也有一些中心在从事同类研究。综合来看,对于免疫风险较小的患者,停用激素的风险较小,此类患者包括因高血压肾损害、泌尿系结石、多囊肾、糖尿病肾病行肾移植的患者及接受低龄儿童供肾的患者。其他患者及二次、三次移植的患者停用激素宜更加慎重。
器官移植后,患者都需要长期随访复查看医生,对于医生来说,你只是千百个患者之一,而对于家人和你自己来说,你独一无二。像医生在医院一样,做一份自己的病历,每次随访的时候带着病历,所有的信息、病情变化、服药调节都在病历里面,让医生看起来一目了然,心情都会瞬间好转。那么,病历要怎么做呢?里面要装什么内容?首先,买一个病历夹,弄一个档案袋也行,所有的检查、记录都装到里面去。第二,把自己做移植的医院病历复印一份,这很简单,在你出院十天后,微信就可以预约,人家复印好给你寄过来,还盖好公章的。第三,每一次的检查,把化验单整整齐齐的贴在一张A4纸上,不会就学学医生们怎么贴化验单的。第四,记录病历。每一次复查的时间,做了什么检查,医生说有什么问题,用药做了什么调整,自己要注意什么,都写上。这些是必须记的,还有,平时在家有什么不舒服,血压体温有什么异常,都可以写上。也许你会说,我看病的资料医院不是都有吗?确实有,但医院有多个系统,不一定兼容,调阅也需要时间,网络也不一定那么顺畅,如果每个病人我花半个小时,大家约我的号就不那么容易了。还有,记住,你自己写的,一定是最真实、最全面的,医生掌握的信息越全面,对你好处就越多!
肾移植成功出院后,都需要长期服药随访复查。那么要复查什么内容,多长时间复查一次合适呢? 移植后早期(3个月内),肾功能处于恢复期,患者服药较多,免疫抑制剂、降压药、抗感染药等,身体也尚未从长期的尿毒症状态恢复过来,这时需要密切监测肾脏功能、免疫抑制状态、感染状态、药物毒性、身体恢复情况、营养状态等,及时增减药物,一直到肾功能基本恢复,用药量稳定,身体恢复到比较好的状态,一般这个过程需要2-3个月,建议期间每周随访。复查内容包括血细胞分析、尿常规、肝肾功能血糖血脂电解质、血药浓度、淋巴细胞亚群分析等,根据每个人的自身情况还有一些个性化的内容。对于儿童供体的移植患者,每个月做一次彩超观察儿童供肾的生长和血流情况是必要的。特别要提到血压的监测,在移植早期,患者用药量大,血压也难以控制,很多人同时服用3-4种降压药,后面随着免疫抑制剂用量的减少和肾功能的改善,血压控制也更容易,需要及时减药。我们有过患者血压都降到100以下还在同时用四种降压药的情况,需要重视,不要只盯着免疫抑制剂。 3个月后,多数患者免疫抑制剂和降压药等基本稳定了,肾功能也恢复到了稳定的状态,身体状态也有了明显的好转,也可以做一些身体锻炼,此时随访周期可以适当延长到2-4周,主要观察药物的毒副作用,免疫功能状态,以及器官功能。移植后半年内是机会性感染的高危阶段,容易发生致死性的重症肺炎等,仍需高度警惕,减少人多的公共场所出入,注意防范,此阶段不建议患者恢复工作。 半年之后,肾功能稳定,用药稳定,发生严重感染的风险也相对下降许多,一般每个月复查一次就可以了。一年之后,一般每2-3个月随访。有些人每次随访情况都很好,就不来随访了,这种情况非常危险,因为万一期间出现问题不能及时发现,失去了治疗补救的机会就非常可惜。事实上,用药和随访的依从性不佳是移植肾失功的重要原因。有些患者出行非常不便,怎么办?可以在当地抽好血请快递公司送到随访医院,实在不便的在当地基层医院做除血药浓度之外的基本检查,再请医生看单。 还有一点大家容易忽略的,那就是每年一次的全面体检。移植后服药众多副作用多,且免疫力下降,包括肿瘤、感染、高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等发病率均较正常人群显著增加,因此每年的体检必不可少,包括胃肠镜、胸腹部CT或B超、心电图、肿瘤标记物、大生化、甲状腺功能等项目。